Kỹ thuật điều trị can thiệp qua động mạch-- Hệ thống can thiệp nội mạch điều trị ung thư bằng truyền thuốc và nút mạch chính xác – TAI/TAE/TACE

I. Tổng quan kỹ thuật

Kỹ thuật can thiệp qua động mạch là hệ thống kỹ thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống thông nội mạch để đưa trực tiếp thuốc điều trị hoặc vật liệu nút mạch vào động mạch cấp máu cho khối u. Tùy theo mục đích điều trị và cách phối hợp các phương thức, trên lâm sàng đã hình thành ba mô hình kinh điển và bổ trợ lẫn nhau: truyền hóa chất qua động mạch (Transarterial Infusion Chemotherapy - TAI), nút mạch qua động mạch (Transarterial Embolization - TAE), và nút mạch hóa chất qua động mạch (Transarterial Chemoembolization - TACE). Ba phương thức này tiến triển từ đơn giản đến phức tạp, từng bước nâng cao, đồng thời tạo thành nền tảng quan trọng của liệu pháp điều trị tại chỗ cho các khối u đặc giàu mạch máu, mà đại diện điển hình là ung thư gan nguyên phát.

Bản chất của kỹ thuật này là chuyển từ “tưới tràn” sang “tưới nhỏ giọt”. Khác với hóa trị toàn thân qua đường tĩnh mạch, khi thuốc theo dòng máu phân bố khắp cơ thể một cách không chọn lọc, điều trị can thiệp qua động mạch sử dụng kỹ thuật đặt vi ống thông siêu chọn lọc để giới hạn chính xác “chiến trường điều trị” trong các động mạch nuôi khối u có đường kính chỉ vài milimet. Ưu điểm cốt lõi của kỹ thuật này thể hiện rõ nhất ở TACE: nó kết hợp một cách khéo léo tác dụng “tiêu diệt” của thuốc hóa trị nồng độ cao tại chỗ với tác dụng “bỏ đói” khối u bằng cách nút tắc vật lý động mạch cấp máu. Đồng thời, dầu iod được sử dụng như chất mang thuốc hóa trị và chất đánh dấu, giúp thuốc lưu lại lâu hơn trong hệ vi mạch của khối u và giải phóng liên tục tại chỗ. Nhờ đó, TACE đã khắc phục hiệu quả những hạn chế vốn có của hóa trị truyền thống, như thời gian tác dụng ngắn tại vùng đích và độc tính toàn thân cao.

Chính vì vậy, với nền tảng y học chứng cứ vững chắc, kỹ thuật này đã phát triển từ một lựa chọn điều trị giảm nhẹ trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ung thư gan không thể phẫu thuật cắt bỏ. Trong các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh gan và ung thư có tầm ảnh hưởng nhất trên thế giới, TACE chiếm một vị trí không thể thay thế. Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) và Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Châu Âu (EASL) đều xác định rõ TACE là liệu pháp tiêu chuẩn hàng đầu cho ung thư gan giai đoạn trung gian theo phân loại Barcelona (BCLC). Hướng dẫn về ung thư gan mật của Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) cũng như Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư gan nguyên phát của Trung Quốc cũng xếp TACE, TAI và các kỹ thuật liên quan là những biện pháp điều trị quan trọng xuyên suốt nhiều giai đoạn khác nhau của ung thư gan. Các kỹ thuật này không chỉ dùng để kiểm soát triệt để ung thư gan giai đoạn trung gian, mà còn được áp dụng rộng rãi như liệu pháp cầu nối trong thời gian chờ ghép gan, hỗ trợ hạ giai đoạn và chuyển đổi điều trị cho ung thư gan không thể phẫu thuật cắt bỏ, cũng như điều trị giảm nhẹ triệu chứng cho một số trường hợp ung thư gan giai đoạn muộn.

Đồng thời, nhiều tạp chí khoa học hàng đầu trong lĩnh vực can thiệp hình ảnh như “Radiology”, “Journal of Vascular and Interventional Radiology”, “CardioVascular and Interventional Radiology”, cùng với các tạp chí gan mật uy tín như “Hepatology”, “Journal of Hepatology” đã đăng tải nhiều nghiên cứu tiên tiến liên quan đến tối ưu hóa chiến lược điều trị TACE, nút mạch bằng vi cầu tải thuốc và kết hợp với liệu pháp nhắm trúng đích cũng như liệu pháp miễn dịch. Giới học thuật đều thừa nhận rằng, thao tác TACE được chuẩn hóa và tinh chỉnh có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhu mô gan lành, cải thiện đáp ứng của khối u và góp phần kéo dài thời gian sống cho người bệnh. Các hội nghị khoa học quốc tế như Hội nghị Can thiệp Ung bướu Thế giới (WCIO) và Hội Can thiệp Hình ảnh Tim mạch Châu Á - Thái Bình Dương (APSCVIR) cũng luôn xem điều trị can thiệp qua động mạch là chủ đề trọng tâm, góp phần thúc đẩy việc cập nhật và đổi mới liên tục về tiêu chuẩn kỹ thuật cũng như tư duy điều trị.

Tại Trung Quốc, nhiều chuyên gia hàng đầu đến từ các trung tâm y tế lớn đã có những đóng góp quan trọng trong quá trình phát triển và ứng dụng rộng rãi kỹ thuật điều trị can thiệp qua động mạch. Đội ngũ chuyên gia của Bệnh viện Uni-Asia quy tụ nhiều tên tuổi uy tín trong lĩnh vực can thiệp ung bướu, bao gồm Giáo sư Liao Zhengyin từ Trung tâm Chẩn đoán và Điều trị Can thiệp Bệnh viện Hoa Tây Trung Quốc (West China Hospital); Giáo sư Xiao Yueyong từ Bệnh viện Đa khoa Quân Giải phóng Nhân dân Trung Quốc (PLA General Hospital); Giáo sư Zhang Jinshan từ Bệnh viện Đa khoa Quân Giải phóng Nhân dân Trung Quốc; Giáo sư Hu Xiaokun từ Trung tâm Y học Đại học Thanh Đảo; Giáo sư Luo Xiaoping từ Đại học Y khoa Trùng Khánh cùng nhiều chuyên gia đầu ngành khác. Các chuyên gia đều đã có hàng chục năm nghiên cứu và thực hành chuyên sâu trong lĩnh vực can thiệp mạch đối với ung thư gan phức tạp, mỗi năm thực hiện số lượng lớn các thủ thuật can thiệp qua động mạch có độ khó cao. Với kỹ thuật đặt ống thông siêu chọn lọc điêu luyện và khả năng kiểm soát chính xác điểm kết thúc nút mạch, vô số bệnh nhân ung thư gan giai đoạn trung - muộn, vốn ban đầu không thể phẫu thuật, đã có cơ hội sống mới.

II. Nền tảng chứng cứ y học vững chắc

Trên phạm vi toàn cầu, nhiều nghiên cứu lâm sàng quy mô lớn, đa trung tâm cùng các phân tích tổng hợp đã cung cấp dữ liệu vững chắc cho điều trị can thiệp qua động mạch.

Lợi ích sống còn rõ ràng:

Đối với ung thư gan giai đoạn BCLC B, tức giai đoạn trung gian, điều trị TACE chuẩn hóa giúp kéo dài đáng kể thời gian sống của bệnh nhân. Các phân tích tổng hợp quy mô lớn cho thấy bệnh nhân ung thư gan giai đoạn trung gian được điều trị bằng TACE có thời gian sống thêm toàn bộ trung vị (OS) đạt từ 26 đến 40 tháng. So với nhóm chỉ được chăm sóc hỗ trợ, nguy cơ tử vong giảm trên 30%. Đặc biệt, ở những bệnh nhân đáp ứng tốt với TACE và đạt được hoại tử u đầy đủ, có tỷ lệ sống sau 3 năm và 5 năm được cải thiện rõ rệt. Một số người bệnh được lựa chọn nghiêm ngặt có thời gian sống lâu dài, thậm chí có thể so sánh với nhóm ung thư gan giai đoạn sớm được phẫu thuật cắt bỏ triệt căn. Đối với các khối u di căn gan không thể phẫu thuật cắt bỏ, đặc biệt là di căn gan có nguồn gốc từ ung thư đại trực tràng và u thần kinh nội tiết, TACE/TAE cũng có thể hỗ trợ kiểm soát hiệu quả tiến triển của tổn thương trong gan, kéo dài thời gian sống không tiến triển trong gan lên trên 10 tháng.  

Tỷ lệ đáp ứng khách quan cao và giá trị hạ giai đoạn:

Khả năng kiểm soát tại chỗ của TACE rất nổi trội. Theo tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng khối u đặc sửa đổi (mRECIST), tỷ lệ đáp ứng khách quan (ORR) sau điều trị TACE chuẩn hóa có thể đạt từ 50% đến 70%, biểu hiện qua tình trạng hoại tử khối u rõ rệt, thu nhỏ tổn thương còn hoạt tính và nguồn cấp máu cho khối u biến mất. Hiệu quả thu nhỏ khối u mạnh mẽ này mang lại cho TACE tiềm năng “chuyển đổi điều trị” rất lớn. Nhiều trường hợp ung thư gan ban đầu không thể cắt bỏ do khối u quá lớn hoặc nằm sát các mạch máu chính, sau 2‑3 lần điều trị TACE chính xác đã có thể hạ giai đoạn thành công, từ đó có thêm cơ hội quý giá để thực hiện phẫu thuật cắt gan triệt căn hoặc ghép gan. Chiến lược “cầu nối can thiệp” này đã thay đổi hoàn toàn kết quả điều trị cho một số bệnh nhân. Đồng thời, mức độ hoại tử u sau TACE bản thân cũng là một yếu tố tiên lượng độc lập. Những bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn có thời gian sống vượt trội so với nhóm đáp ứng một phần.   

Các tác dụng không mong muốn có thể chấp nhận:

So với hóa trị toàn thân hoặc phẫu thuật ngoại khoa, các tác dụng không mong muốn của TACE tập trung chủ yếu ở hội chứng sau nút mạch, bao gồm sốt thoáng qua, đau vùng gan, buồn nôn và nôn. Các triệu chứng này thường kéo dài 2‑5 ngày và có thể thuyên giảm sau khi điều trị triệu chứng. Các biến chứng nghiêm trọng như suy chức năng gan, áp xe gan, biloma (ổ tụ dịch mật),...có tỷ lệ xảy ra dưới 3% tại các trung tâm có nhiều kinh nghiệm. Do lượng thuốc đi vào tuần hoàn toàn thân rất ít, các tác dụng phụ thường gặp của hóa trị toàn thân như ức chế tủy xương, rụng tóc nặng... thường nhẹ hơn rõ rệt. Những đặc điểm này giúp TACE trở thành một lựa chọn có thể được cân nhắc cho nhiều nhóm người bệnh, bao gồm người cao tuổi, người có chức năng gan còn bù tương đối tốt nhưng không thể dung nạp phẫu thuật hoặc hóa trị toàn thân.

III. Cơ chế tác dụng

Sự bất hoạt khối u bằng điều trị can thiệp qua động mạch là một quá trình sinh học đa tầng, đa mô thức phối hợp. Tùy theo cấp độ TAI, TAE, TACE khác nhau, cơ chế tác động lên khối u sẽ có trọng tâm khác nhau nhưng đồng thời bổ trợ cho nhau:

1. Tiêu diệt u bằng hóa trị liều cao tại chỗ siêu chọn lọc – Cơ chế cốt lõi của TAI

Sau khi vi ống thông được đưa siêu chọn lọc vào nhánh động mạch cấp máu cho khối u, tại thời điểm thuốc hóa trị được bơm truyền trực tiếp, nồng độ thuốc trong máu tại vùng đích có thể đạt gấp 20–50 lần so với hóa trị toàn thân đường tĩnh mạch với cùng liều lượng. Các thuốc gây độc tế bào nồng độ cao (như Doxorubicin, thuốc nhóm platinum...) nhanh chóng thấm qua thành mạch máu khối u có tính thấm bất thường, đi vào khoảng kẽ mô, trực tiếp phá hủy cấu trúc sợi kép DNA hoặc can thiệp vào quá trình phân bào của tế bào ung thư, tạo ra hiệu quả gây độc và tiêu diệt tế bào mạnh mẽ. Quan trọng hơn là “Hiệu ứng vượt qua lần đầu” của mô khối u khiến phần lớn thuốc bị giữ lại ngay khi đi qua giường mạch u, chỉ một lượng rất nhỏ trở về tuần hoàn toàn thân, lượng thuốc đến các cơ quan lành như tim, tủy xương là cực kỳ ít. Do đó, TAI vừa tăng cường gấp nhiều lần sức tấn công tại chỗ, vừa làm giảm đáng kể độc tính toàn thân.

2. Phong tỏa vi tuần hoàn vĩnh viễn và gây hoại tử thiếu máu – Cơ chế cốt lõi của TAE 

Qua ống thông, các vật liệu nút mạch như hạt gelatin xốp, hạt polyvinyl alcohol (PVA) hoặc vi cầu,... được bơm vào nhằm làm tắc chọn lọc mạng lưới mao mạch tăng sinh bất thường và các đầu tận cùng của tiểu động mạch cấp máu cho khối u. Ngay sau khi nút mạch, nguồn máu nuôi khối u lập tức bị cắt đứt. Các tế bào rơi vào trạng thái thiếu máu và thiếu oxy không hồi phục, chu trình đường phân yếm khí ngừng lại, bơm ion trên màng tế bào suy kiệt, dẫn đến phù tế bào, vỡ lysosome, cuối cùng dẫn đến hoại tử đông trên diện rộng. Vì trên 90% nguồn máu nuôi các khối u giàu mạch máu như ung thư gan đến từ động mạch gan, trong khi nhu mô gan lành chủ yếu được cấp máu bởi tĩnh mạch cửa, sự khác biệt về giải phẫu này là cơ sở sinh lý để TAE chọn lọc “bỏ đói” khối u và đồng thời bảo vệ tối đa mô gan lành.     

3. Tác động kép phối hợp hóa trị - nút mạch: Cơ chế kép của TACE

TACE kết hợp hoàn hảo hai cơ chế trên, tạo ra hiệu ứng cộng hưởng “1+1>2”. Trong quá trình thủ thuật, thuốc hóa trị được trộn với dầu iod hóa (Lipiodol) tạo thành nhũ tương. Sau khi được bơm chậm dưới hướng dẫn của màn tăng sáng, nhờ tác dụng “hút” của mạch máu khối u và đặc tính ái u của dầu iod hóa, nhũ tương dạng dầu sẽ được ưu tiên hấp thu và lưu giữ lâu dài trong các vi mạch của khối u. Quá trình này giống như đặt vào khối u vô số “kho thuốc giải phóng chậm”, có thể giải phóng liên tục thuốc hóa trị nồng độ cao trong nhiều ngày đến nhiều tuần. Sau đó, các hạt nút mạch như gelatin xốp được bơm vào để bít tắc thân chính của động mạch cấp máu, không cho dòng máu cuốn trôi thuốc. Sự phối hợp “bơm thuốc trước, khóa đường sau” này giúp thuốc hóa trị phát huy tác dụng kéo dài trong vi môi trường khối u thiếu oxy. Chỉ một lần điều trị đã có thể gây ra hoại tử khối u diện rộng và triệt để, vùng hoại tử có ranh giới rõ ràng với mô còn sống xung quanh, từ đó cung cấp cơ sở hình ảnh học chính xác cho việc đánh giá điều trị tiếp theo.

4. Hiệu ứng kích hoạt miễn dịch tiềm năng

Các nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy, tình trạng hoại tử cấp tính diện rộng của khối u do TACE gây ra có thể giải phóng một lượng lớn kháng nguyên đặc hiệu khối u, protein sốc nhiệt (HSP) và các mẫu phân tử liên quan đến tổn thương như HMGB1 (High Mobility Group Box 1). Những chất này có thể được các tế bào trình diện kháng nguyên như tế bào đuôi gai bắt giữ, từ đó khởi động đáp ứng miễn dịch kháng u thích ứng. Cơ chế này đã cung cấp cơ sở lý thuyết cho việc phối hợp TACE với thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch. Một số nghiên cứu tiền lâm sàng và lâm sàng đã quan sát thấy rằng, khi TACE được thực hiện tuần tự hoặc phối hợp với liệu pháp miễn dịch, có thể tăng cường đáp ứng miễn dịch toàn thân, thậm chí tạo ra tác dụng ức chế nhất định đối với các ổ tổn thương ở xa chưa được điều trị.

IV . Quá trình điều trị

Điều trị can thiệp qua động mạch được thực hiện trong phòng phẫu thuật tích hợp với hệ thống chụp mạch số xóa nền độ phân giải cao (DSA), cho phép “điều hướng trực quan” trong lòng mạch xuyên suốt quy trình, đảm bảo thao tác chính xác và có trật tự.

Lập kế hoạch trước can thiệp và đánh giá mạch máu

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn DSA. Thông thường, bác sĩ lựa chọn động mạch đùi phải làm đường vào để chọc mạch (tại một số trung tâm có kinh nghiệm, đường vào qua động mạch quay cũng có thể được sử dụng, giúp người bệnh thuận tiện hơn trong vận động sau thủ thuật). Sau khi gây tê tại chỗ bằng Lidocain 1%, bác sĩ sử dụng kỹ thuật Seldinger để chọc mạch và đặt sheath dẫn đường. Trước tiên, bác sĩ tiến hành chụp mạch các thân mạch chính như động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên... nhằm đánh giá toàn diện các biến thể giải phẫu của hệ động mạch gan, xác định chính xác số lượng, nguyên ủy và đường đi của các động mạch cấp máu cho khối u; đồng thời kiểm tra có hay không tình trạng thông động - tĩnh mạch và đánh giá độ thông suốt của tĩnh mạch cửa. Nếu có nguồn cấp máu bàng hệ ngoài gan như động mạch hoành dưới, động mạch vị trái tham gia cấp máu cho khối u, thì cũng sẽ được đánh dấu đồng thời.

Đặt ống thông siêu chọn lọc - Tinh hoa kỹ thuật

Dưới hướng dẫn của hình ảnh roadmap, bác sĩ đưa vào hệ thống vi ống thông 2,7F hoặc nhỏ hơn. Dựa vào cảm giác thao tác chính xác đến từng milimét của người thực hiện, đầu vi ống thông được đưa đi nhẹ nhàng, tránh các nhánh mạch quan trọng bình thường như động mạch vị tá tràng, động mạch túi mật..., rồi tiến sâu từng cấp theo các nhánh của động mạch gan, cuối cùng được đặt vào động mạch cấp phân thùy hoặc hạ phân thùy trực tiếp nuôi khối u. Bước đặt ống thông siêu chọn lọc này là chìa khóa quyết định thành công của điều trị, quyết định trực tiếp đến việc thuốc hóa trị hoặc vật liệu nút mạch có thể tập trung tác động vào vùng đích hay không, đồng thời giảm thiểu tối đa nguy cơ nút mạch lạc chỗ. Đội ngũ của Giáo sư Liao Zhengyin tại Bệnh viện Hoa Tây Đại học Tứ Xuyên có kinh nghiệm vô cùng phong phú trong kỹ thuật đặt ống thông siêu chọn lọc với các mạch máu phức tạp, đặc biệt là thành thạo trong xử lý những ca khó có biến thể giải phẫu lớn, động mạch cấp máu cho khối u ngoằn ngoèo và nhỏ mảnh.

Bơm truyền thuốc và thực hiện nút mạch

Phương thức TAI: Sau khi vi ống thông đã vào đúng vị trí, bác sĩ kết nối với bơm truyền động mạch, sau đó truyền chậm và liên tục theo từng nhịp các thuốc hóa trị đã được thiết lập trong phác đồ, chẳng hạn như phác đồ FOLFOX hoặc đơn trị thuốc nhóm platinum, trong khoảng 30–90 phút, giúp thuốc khuếch tán đầy đủ trong mô khối u.

Phương thức TAE: Dưới sự theo dõi nghiêm ngặt của màn tăng sáng, hỗn hợp gồm hạt nút mạch và thuốc cản quang được bơm chậm theo từng nhịp xung. Trong quá trình đó, bác sĩ quan sát trực tiếp sự thay đổi của tốc độ dòng máu, cho đến khi thuốc cản quang ứ đọng trong các mạch máu vùng khối u, hình ảnh “nhuộm màu khối u” hoàn toàn biến mất và các nhánh động mạch mục tiêu hiện dạng gốc cụt.

Phương thức TACE (cTACE cổ điển): Trước tiên, bác sĩ trộn thuốc hóa trị với dầu iod hóa và lắc đều để tạo thành nhũ tương, sau đó bơm chậm dưới hướng dẫn của màn tăng sáng. Khi nhũ tương được đưa vào, có thể thấy dầu iod dần lắng đọng và lấp đầy bên trong khối u, tạo nên hình ảnh “nhuộm màu khối u” đậm đặc. Sau khi dầu iod lắng đọng đầy đủ và tốc độ dòng chảy giảm rõ rệt, bác sĩ tiếp tục bơm bổ sung một lượng thích hợp hạt gelatin xốp hoặc hạt PVA để tăng cường nút mạch, cho đến khi chụp mạch kiểm tra lại xác nhận hình ảnh nhuộm màu khối u đã biến mất hoàn toàn, trong khi thân chính của động mạch cấp máu vẫn được bảo tồn.

Xử trí sau thủ thuật và hồi phục nhanh

Sau khi kết thúc điều trị, toàn bộ ống thông và dây dẫn được rút ra. Bác sĩ sử dụng dụng cụ đóng mạch hoặc ép cầm máu bằng tay trong khoảng 15 phút. Tại vị trí chọc mạch chỉ còn một lỗ kim khoảng 2 mm, không cần khâu, chỉ cần băng ép. Sau thủ thuật, người bệnh nằm ngửa, đồng thời cố định chi bên chọc mạch trong 8 - 12 giờ. Ngay trong ngày thực hiện thủ thuật, người bệnh đã có thể ăn thức ăn lỏng. Phần lớn người bệnh chỉ xuất hiện hội chứng sau nút mạch ở mức có thể kiểm soát. Trong vòng 24 - 72 giờ sau thủ thuật, người bệnh được chụp CT không tiêm thuốc cản quang để kiểm tra. Hình ảnh cho phép quan sát rõ phạm vi dầu iod lắng đọng đậm đặc trong ổ bệnh, từ đó đánh giá mức độ bao phủ của nút mạch và xác định có cần điều trị bổ sung hay không. Thông thường, người bệnh có thể xuất viện sau 2 - 3 ngày.

Hình trên là trường hợp cách đây 17 năm, vào năm 2009. Khi đó, một bệnh nhi 9 tuổi đến khám do có khối u rất lớn tại vùng cửa gan thứ hai, hình 1, 2, 3. Sau khi được đánh giá tại bệnh viện tuyến trước, bệnh nhi được xác định không còn chỉ định phẫu thuật. Gia đình mong muốn tìm kiếm thêm cơ hội chẩn đoán và điều trị nên đã đưa bệnh nhi chuyển đến bệnh viện chúng tôi, tìm gặp đội ngũ của Giáo sư Liao Zhengyin. Sau khi hội chẩn MDT, đội ngũ can thiệp đã tiến hành đánh giá toàn diện tình trạng bệnh, xây dựng và thực hiện theo phác đồ điều trị can thiệp xâm lấn tối thiểu chính xác cho bệnh nhi (Hình 4). Sau khi điều trị, bệnh nhi tái khám định kỳ theo chỉ định của bác sĩ (Hình 5, 6). Theo dõi bằng hình ảnh cho thấy khối u đã thoái lui hoàn toàn, không tái phát trong suốt 17 năm nay (Hình 7), các chỉ số xét nghiệm đều trong giới hạn bình thường.

Hiện nay, bệnh nhân này đã tốt nghiệp với danh hiệu Sinh viên xuất sắc cấp trường, nhiều lần được khen thưởng cấp trường, và đã bước vào làm việc trong lĩnh vực mà mình yêu thích. Trường hợp điều trị thành công lâu dài này đã chứng minh rõ ràng độ tin cậy của kỹ thuật can thiệp xâm lấn tối thiểu do đội ngũ chuyên gia của bệnh viện chúng tôi thực hiện, cũng như giá trị thiết thực của phương pháp này trong điều trị các khối u gan phức tạp.

v. Ưu điểm cốt lõi của kỹ thuật

1. Đường vào siêu xâm lấn tối thiểu, vùng đích chính xác đến từng milimet

Chỉ thông qua một điểm chọc động mạch có đường kính khoảng 2mm, bác sĩ có thể đưa chính xác vi ống thông đến đầu tận cùng của động mạch cấp máu cho khối u với đường kính chưa đến 1mm. Kỹ thuật đặt ống thông siêu chọn lọc đảm bảo khả năng “nhắm vùng vào, tác động đúng vùng đó”, vừa tối đa hóa hiệu quả tiêu diệt khối u, vừa giảm thiểu tối đa tổn thương do thuốc hoặc vật liệu nút mạch gây ra cho mô gan lành, túi mật, đường tiêu hóa và các mô lành khác. Khác với tiêu hủy u qua da, phương pháp này không cần trực tiếp xuyên kim qua tạng, đặc biệt phù hợp với các tổn thương nằm gần bao gan, vùng rốn gan hoặc quai ruột - những vị trí mà chọc dò qua da tiềm ẩn nguy cơ cao.

2. Tăng hiệu quả tại chỗ, giảm độc tính toàn thân - khả năng dung nạp tốt

Do thuốc được tập trung và giữ lại chủ yếu tại khối u ngay trong lần đi qua đầu tiên, nồng độ thuốc đi vào tuần hoàn toàn thân rất thấp. Vì vậy ngay cả những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém, dự trữ tủy xương hạn chế, hoặc người cao tuổi thể trạng yếu cũng có thể dung nạp điều trị tốt. Phương pháp này giúp hạn chế đáng kể các tác dụng phụ thường gặp của hóa trị toàn thân như ức chế tủy xương nặng, buồn nôn và nôn nghiêm trọng, rụng tóc, cũng như độc tính trên tim. Chất lượng cuộc sống sau thủ thuật được bảo toàn tối đa, đồng thời duy trì thể trạng và dự trữ chức năng các cơ quan cho những lần điều trị tiếp theo hoặc các phương án điều trị phối hợp về sau.

3. Phối hợp đa mô thức, xây dựng nền tảng điều trị tổng hợp

TAI, TAE và TACE không phải là những phương pháp tách biệt, mà là các công cụ mô-đun có tính linh hoạt cao. Chúng vừa có thể được sử dụng độc lập, vừa là những “đồng đội” quan trọng trong thời đại điều trị phối hợp. TACE có thể kết hợp tuần tự với tiêu hủy u bằng dao Ar-He hoặc tiêu hủy vi sóng. Việc nút mạch trước giúp chặn dòng máu, giảm hiệu ứng tản nhiệt hoặc tản lạnh, từ đó mở rộng đáng kể phạm vi tiêu hủy u. Phác đồ “can thiệp + nhắm trúng đích + miễn dịch”, ví dụ TACE kết hợp với thuốc nhắm trúng đích như sorafenib, lenvatinib và thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như atezolizumab, đã cho thấy thời gian sống thêm trung vị đột phá trên 30 tháng trong ung thư gan giai đoạn trung gian và muộn, trở thành điểm nóng nghiên cứu và xu hướng chủ đạo trong lâm sàng hiện nay.

4. Có thể điều trị lại nhiều lần, quản lý xuyên suốt toàn bộ quá trình điều trị

Ung thư gan có đặc điểm thường xuất hiện đa ổ và có nguy cơ tái phát cao, do đó đa số bệnh nhân cần được theo dõi lâu dài và can thiệp nhiều lần trong suốt quá trình điều trị. So với phẫu thuật cắt bỏ lặp lại nhiều lần, điều trị can thiệp qua gây tổn thương tích lũy lên nhu mô gan lành thấp hơn đáng kể. Dựa trên đáp ứng của khối u và tình trạng chức năng gan, bác sĩ có thể tiến hành nút mạch theo nhu cầu, chia từng đợt và từng vùng điều trị một cách chính xác. Cho dù là tổn thương chính trong lần điều trị đầu tiên hay các ổ tổn thương mới xuất hiện trong quá trình theo dõi, đều có thể được xử lý kịp thời bằng TACE. Điều này hoàn toàn phù hợp với xu hướng quản lý ung thư gan như một bệnh lý mạn tính, giúp người bệnh duy trì chức năng gan còn bù trong vòng đời dài hơn. Trên hình ảnh CT sau thủ thuật, Lipiodol biểu hiện dưới dạng vùng tăng tỷ trọng đậm đặc. Phạm vi lắng đọng của Lipiodol chính là phạm vi mà thuốc hóa trị từng bao phủ với nồng độ cao và các vi mạch đã được nút tắc. Dấu ấn hình ảnh trực quan này cho phép bác sĩ đánh giá chính xác ngay sau điều trị về mức độ bao phủ vùng đích, phát hiện các khu vực chưa được lấp đầy hoàn toàn, từ đó đưa ra quyết định có cần bổ sung nút mạch trong thời gian ngắn hay không. Đồng thời, trong quá trình theo dõi, sự mất dần của dầu iod có liên quan mật thiết đến mức độ hoạt động tái phát của ổ bệnh, qua đó cung cấp một dấu ấn hình ảnh học trực quan cho việc theo dõi hiệu quả điều trị.

VI. Phạm vi ứng dụng lâm sàng

Nhờ tổ hợp kỹ thuật phong phú, điều trị can thiệp qua động mạch hiện đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị nhiều loại khối u đặc giàu mạch máu và một số u đặc nghèo mạch máu.

Ung thư gan nguyên phát: Là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng không thể tranh cãi đối với ung thư gan giai đoạn trung gian theo phân loại BCLC. Phương pháp này được sử dụng rộng rãi như liệu pháp cầu nối cho các trường hợp giai đoạn sớm nhưng không phù hợp phẫu thuật hoặc tiêu hủy khối u. Đối với ung thư gan kích thước lớn giai đoạn tiến triển, ban đầu không thể phẫu thuật cắt bỏ, TACE kết hợp với liệu pháp toàn thân có thể giúp khối u hạ giai đoạn, từ đó tạo cơ hội chuyển đổi sang phẫu thuật cắt bỏ, với tỷ lệ chuyển đổi có thể đạt 20% - 30%. Ở người bệnh có huyết khối ung thư tại các nhánh tĩnh mạch cửa, TACE siêu chọn lọc tinh vi cũng cho thấy tính an toàn và hiệu quả.

Di căn gan: Đối với các trường hợp di căn nhiều ổ trong gan có nguồn gốc từ ung thư đại trực tràng, u thần kinh nội tiết, ung thư vú, u hắc tố... khi không thể phẫu thuật cắt bỏ, TACE hoặc TAE đơn thuần có thể giúp kiểm soát rõ rệt sự phát triển của các tổn thương trong gan, làm giảm các triệu chứng như đau tức vùng gan hoặc chèn ép, đồng thời kéo dài thời gian sống không tiến triển tại gan.

U máu gan và các tình huống xuất huyết cấp cứu: Với những trường hợp u máu thể hang ở gan kích thước lớn gây triệu chứng chèn ép, TAE có thể giúp khối u xơ hóa và teo nhỏ. Trong các tình huống cấp cứu như vỡ u gan gây xuất huyết, TAE cấp cứu là lựa chọn hàng đầu để cầm máu, cứu sống bệnh nhân, giúp nhanh chóng ổn định các dấu hiệu sinh tồn và tạo điều kiện cho các bước điều trị tiếp theo.

Các khối u đặc giàu mạch máu khác: Những trường hợp u cơ mỡ mạch thận, còn gọi là u mô thừa, có nguy cơ vỡ cao; các ổ di căn giàu mạch máu ở vùng chậu và sau phúc mạc; hoặc các khối u giàu mạch máu vùng đầu cổ, chẳng hạn như u cận hạch, cần nút mạch trước phẫu thuật để giảm chảy máu trong mổ… Tất cả đều có thể được kiểm soát tốt thông qua nút mạch qua động mạch.  

Hình ảnh trên đây là trường hợp một bệnh nhân cao tuổi bị ung thư phổi biểu mô vảy thể trung thất giai đoạn tiến triển tại chỗ (Hình 1), đồng thời kèm theo khí phế thũng nặng (Hình 2). Chỉ cần vận động nhẹ, người bệnh đã xuất hiện khó thở, sinh hoạt hàng ngày bị hạn chế nghiêm trọng. Khối u xâm lấn đốt sống ngực thứ 2, thứ 3 và thực quản (Hình 3), gây đau dữ dội. Bệnh nhân đã đi khám nhiều nơi nhưng đều rơi vào bế tắc vì không thể dung nạp phẫu thuật cũng như các phương pháp điều trị toàn thân. Cuối cùng, bệnh nhân tìm đến đội ngũ chuyên gia MDT của bệnh viện Uni-Asia bao gồm các Giáo sư Liao Zhengyin, Xiao Yueyong, Yi Cheng, Hu Xiaokun cùng các chuyên gia khác. Sau nhiều vòng hội chẩn MDT và đánh giá toàn diện, đội ngũ đã xây dựng phác đồ điều trị can thiệp tổng hợp bao gồm: nút mạch hóa chất chính xác, tạo hình thân đốt sống kết hợp cấy hạt phóng xạ. Toàn bộ quá trình điều trị không sử dụng thuốc nhắm trúng đích, liệu pháp miễn dịch hay hóa trị toàn thân, qua đó bảo vệ tối đa chức năng tim phổi và giúp bệnh nhân tránh khỏi các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng. Vào ngày thứ 3 sau thủ thuật, các triệu chứng như đau đã biến mất hoàn toàn. Người bệnh được theo dõi định kỳ trong hơn hai năm. Kết quả PET-CT tái khám cho thấy không còn ghi nhận hoạt tính khối u. Người bệnh đã trở lại cuộc sống bình thường. Trường hợp này thể hiện rõ năng lực chuyên môn vững chắc của đội ngũ chuyên gia bệnh viện chúng tôi, đồng thời cho thấy điều trị can thiệp tổng hợp có thể mang đến một lựa chọn mới cho các khối u phức tạp, khó điều trị.

VII. Lời kết

Kỹ thuật điều trị can thiệp qua động mạch hội tụ nhiều ưu điểm vượt trội như xâm lấn tối thiểu, có thể điều trị lặp lại, hiệu suất cao và phối hợp đa mô thức. Phương pháp này đã trở thành một phần quan trọng trong mọi giai đoạn chẩn đoán và điều trị ung thư gan cũng như các u đặc giàu mạch máu khác. Từ điều trị triệt căn, hạ giai đoạn, điều trị cầu nối cho đến điều trị giảm nhẹ, kỹ thuật này đều thể hiện giá trị khó có thể thay thế. Đây không chỉ là thành tựu kinh điển của điện quang can thiệp nội mạch, mà còn là mắt xích trung tâm kết nối giữa liệu pháp tại chỗ và toàn thân trong điều trị ung bướu tổng hợp đa chuyên khoa MDT.

Là một trong những đội ngũ tiên phong trong lĩnh vực can thiệp mạch điều trị ung bướu tại Trung Quốc, đội ngũ của Giáo sư Liao Zhengyin tại bệnh viện chúng tôi luôn nỗ lực thúc đẩy kỹ thuật này theo hướng chuẩn hóa, tinh vi hóa trong thao tác và đổi mới trong tư duy điều trị. Dù là đặt ống thông siêu chọn lọc động mạch gan thường quy, hay các ca nút mạch độ khó cao liên quan đến nhánh bàng hệ phức tạp và biến thể giải phẫu, đội ngũ đều chứng minh giá trị lâm sàng to lớn của can thiệp chính xác thông qua tỷ lệ kiểm soát tức thì vượt trội và dữ liệu sống còn lâu dài.

Trung tâm Điều trị Ung thư Can thiệp Xâm lấn Tối thiểu của bệnh viện chúng tôi, kế thừa triết lý y tế tiên tiến hàng đầu của Trung Quốc, thường quy triển khai đầy đủ các kỹ thuật can thiệp qua động mạch như TAI, TAE, TACE. Với sự hỗ trợ của nền tảng chụp mạch DSA tích hợp hình ảnh độ phân giải cao, các chuyên gia can thiệp giàu kinh nghiệm sẽ trực tiếp đánh giá chi tiết cho từng người bệnh, thiết kế phác đồ can thiệp cá thể hóa, phối hợp linh hoạt với các phương pháp như tiêu hủy u, liệu pháp nhắm trúng đích và miễn dịch trị liệu. Mục tiêu của chúng tôi là dùng phương án điều trị ít gây ảnh hưởng nhất đến cơ thể người bệnh, nhưng vẫn đạt hiệu quả kiểm soát khối u ở mức tối ưu; từ đó giúp người bệnh kéo dài thời gian sống, nâng cao chất lượng sống và thắp lên ánh sáng hy vọng bền lâu cho người bệnh ung thư.